Spēka avots
Kurss *
Dalībnieka vārds, uzvārds *
Dzimšanas gads vai personas kods *
Ģimenes stāvoklis
Diagnoze
Kad noteikta diagnoze?
Kad uzsākta ārstēšana?
Kurā posmā pašreiz ir ārstēšana?
Vai rehabilitācijas kursā piedalās arī vīrs/sieva/bērni?
Ja piedalās, tad tuvinieka vārds, uzvārds
Vai ir kāda saslimšana, par kuru ir jāzina? (alerģija, diabēts, astma, sāpes utt.)
Kā atradāt rehabilitācijas programmu?
Darba/sociālās apdrošināšanas statuss
Motivācijas vēstule (WORD fails)
Dzīvesvietas adrese
Iela / māju nosaukums
Pagasts
Pilsēta
Novads
Pasta indekss
Valsts
Kontaktinformācija
Telefons *
E-pasts *
Pārbaudes kods *